ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Детский церебральный паралич (ДЦП) проявляется прежде всего в двигательных расстройствах. При одних заболеваниях больше страдают руки, при других – ноги. Нарушения движения могут носить односторонний характер.
Может выявляться недостаточность тонких дифференцированных движений пальцев рук. У некоторых детей при достаточном объеме движений, при нормальном мышечном тонусе отмечаются нарушения, которые носят название апраксии (неумение выполнять целенаправленные практические действия, движения). Такие дети с трудом осваивают навыки одевания, раздевания, застегивания пуговиц, зашнуровывания ботинок, затрудняются в конструировании из кубиков, палочек и т. д.
В ряде случаев двигательная недостаточность проявляется в нарушениях равновесия и координации движений.
При некоторых формах заболевания затруднено выполнение всех произвольных движений главным образом из-за насильственных, непроизвольных движений – гиперкинезов.
Независимо от степени двигательных дефектов у детей с церебральным параличом встречаются нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения, интеллекта. Эмоционально-волевые нарушения проявляются в повышенной возбудимости ребенка, чрезмерной чувствительности ко всем внешним раздражителям и пугливости. У одних детей отмечается беспокойство, суетливость, расторможенность, у других – вялость, пассивность, безынициативность и двигательная заторможенность. Интеллектуальное развитие часто неравномерно задержано: одни психические функции развиваются соответственно возрасту, другие – значительно отстают.
У 10-15 % детей с церебральным параличом имеются нарушения слуха, особенно они характерны для больных с гиперкинезами.
Важное значение для развития речи у ребенка имеет овладение ходьбой и манипулятивной деятельностью. Неправильное или позднее развитие этих функций в большой мере обусловливает отставание в развитии речи.
В связи с ограниченной подвижностью мышц языка и губ, насильственными движениями в дыхательной и артикуляционной мускулатуре (в мышцах лица, языка) часто нарушается звукопроизношение.
ВОСПИТАНИЕ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ И ГИГИЕНЫ
У многих детей с церебральным параличом нарушены движения рук. Развитие ручных навыков необходимо проводить как в игровой деятельности, так и в повседневной жизни. Развитие ручных навыков надо вести постепенно.
На первом этапе важно научить ребенка произвольно брать и опускать предметы, перекладывать их из руки в руку, укладывать их в определенное место, выбирать предметы в зависимости от размера, веса, формы, соразмеряя свои двигательные усилия.
Важной задачей является обучение ребенка самостоятельному приему пищи. Эту работу надо начинать с привития навыка подносить свою руку ко рту, затем брать хлеб и подносить его ко рту; брать ложку, самостоятельно есть (вначале густую пищу); держать кружку и пить из нее.
Важно обучить ребенка различным действиям во время одевания. Эти занятия лучше проводить в игровой форме на специальной раме. Вначале надо научить ребенка расстегивать большие пуговицы, затем маленькие. Затем научить его расшнуровывать и зашнуровывать ботинки. Потом все эти навыки закрепляют в играх на кукле и после этого переносят их на самого ребенка.
ФОРМИРОВАНИЕ ДЕЙСТВИЙ С ПРЕДМЕТАМИ И ПОДГОТОВКА РУКИ К ПИСЬМУ
Вначале ребенка нужно научить лежать на животе; для правильной опоры руки должны быть под грудью. После закрепления данного положения можно перейти к упражнению: поочередно выпрямлять то одну, то другую руку и направлять ее к игрушке. Когда ребенок лежит на спине, взрослые ему помогают направлять руку к видимому предмету, отталкивать его, брать. Детей с церебральным параличом необходимо научить ощупывать свои руки, ноги, а также одеяло, игрушки. Все движения, которые возможны (дотянуться до игрушки, оттолкнуть ее, взять, выпустить, отбросить, переложить из руки в руку, постучать, помахать и т. д.), необходимо специально формировать даже в том случае, если ребенок еще не сидит.
Формирование целенаправленных движений рук можно начать с обучения простейшим играм “Ладушки”, “Сорока-белобока”, “Щелчки”. Эти игры предполагают выполнение определенных действий: погрозить пальцем, указать пальцем предмет, направление, подозвать пальцем к себе, помахать рукой, погладить куклу по голове, постучать в дверь одним пальцем, несколькими
полусогнутыми пальцами, постучать по столу одним пальцем, по очереди несколькими пальцами (“игра на пианино”, “дождь идет”). Можно использовать имитационные движения (“петушок машет крыльями”, “у мельницы крутятся крылья”, “дровосек колет дрова”, “плотник стучит молотком”).
При обучении различным движениям рук и действиям с предметами каждое новое движение показывается рукой ребенка, затем он выполняет его самостоятельно (при необходимости помогать).
Необходимо обучать детей выделять элементарные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и по возможности более правильно, свободно их выполнять.
Подготовительные упражнения с карандашом:
P взрослый садится справа от ребенка, показывает, как нужно правильно держать карандаш (установить руку в нужном положении, вложить карандаш в руку ребенка и помочь ему его удержать). Затем ребенок выполняет то же самостоятельно, взрослый поправляет руку и пальцы; затем данная поза пальцев воспроизводится без карандаша. Ребенок берет карандаш и крепко его удерживает, взрослый тянет его вверх, вниз, в стороны.
Pребенок держит карандаш, как при письме, тремя пальцами. Взрослый удерживает нижний конец карандаша, ребенок вырывает его, сгибая только пальцы.
Pна поверхности стола натягивается резинка. Ребенок, сгибая пальцы, старается оттянуть ее карандашом.
Иногда затруднения в движениях руки вызваны повышением тонуса в сгибательных группах мышц кисти. В таком случае работу для развития движений пальцев следует начинать после расслабления руки. Взрослый плавными движениями потряхивает руку ребенка, начиная от плеча.
Ребенок учится ставить на бумаге точки на различном расстоянии, вертикальные, горизонтальные, косые линии. Затем овалы, круги, полукруги контрастных размеров, можно рисовать “улитку”: начать с большого витка; не отрывая карандаша, чертить все меньше и меньше витков и закончить точкой.
Ребенок должен уяснить, что линии чертятся движениями пальцев сверху вниз (к себе), снизу вверх (от себя); ломаные линии, полукруги, зигзаги – движения пальцев, кисти, предплечья.
Для развития координации движений целесообразно рисовать квадраты один в другом от большего до точки, круги один в другом, цветки с лепестками, флажки, дома. Рисунки должны быть небольшими, так чтобы элементы их вырисовывались движениями пальцев.
СЕНСОРНОЕ ВОСПИТАНИЕ
Сенсорное воспитание включает развитие зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия (восприятия движений). Оно имеет большое значение для становления познавательной деятельности ребенка, для формирования у него высших психических функций, что является необходимой предпосылкой для обучения в школе.
Зрительное восприятие у ребенка с церебральным параличом может быть нарушено за счет ограниченного движения глаз, нарушений фиксации взора, снижения остроты зрения и т. п.; поэтому ему трудно отыскать взглядом предмет, рассматривать его и прослеживать перемещение. Развивая зрительное восприятие у ребенка, надо помнить о тренировке движений глаз в поиске предмета, в прослеживании и зрительной фиксации его. Для этого в поле зрения ребенка медленно перемещают яркую игрушку: вначале по горизонтали, затем по вертикали и по диагонали, добиваясь плавного движения глаз. Позже эти же движения можно выполнять по словесной инструкции, например, попросить ребенка найти глазами в комнате окно, дверь, часы.
Важно научить различать цвета предметов и понимать их названия. Ребенка учат подбирать одинаковые по цвету предметы, группировать их.
Упражнения на узнавание геометрических фигур тренируют зрительное внимание и способствуют развитию пространственных представлений у ребенка. Используются доски и ящики с прорезями различной формы, в которые нужно опускать фигуры.
Различение и закрепление понятий “большой” и “маленький” проводится в различных играх с пирамидками, матрешками, строительным материалом.
Дети с церебральным параличом испытывают особые затруднения в конструктивной деятельности. Им часто необходимы очень подробные объяснения, подсказывания, совместные со взрослым действия.
У многих детей с церебральным параличом может быть нарушена тактильная чувствительность. Ощущения от касания кончиками пальцев какого-либо предмета у них нечеткие, они сравнимы с впечатлениями, которые испытывает человек, когда берет предмет в плотных перчатках. Необходимы специальные игры-упражнения на тренировку тактильных ощущений. Полезно проводить игру “Чудесный мешочек”. В мешочек из ткани помещаются различные предметы, ребенок должен опустить внутрь руку и достать нужный (мягкий, круглый и др.) предмет.
Ребенок может испытывать значительные затруднения в обучении из-за несформированности пространственных представлений.
На первом этапе работы у ребенка формируют пространственную дифференциацию самого себя, представление о схеме тела, перемещении его в пространстве, учат ориентации в пространстве. На втором этапе формируют пространственные представления в игровой, предметно-практической и конструктивной деятельности.
Упражнения для развития представлений о схеме тела:
Ребенка сажают лицом к зеркалу и просят потрогать глаза, нос, колено, стопу. Затем действие переносится на взрослого, и ребенок показывает на нем глаза, нос, лоб, уши, плечи. При тяжелой двигательной патологии упражнения проводятся с помощью взрослого (он дотрагивается рукой ребенка до указанных частей тела). Затем все эти упражнения на себе проводятся с закрытыми глазами. Ребенок называет ту часть тела, которую трогает. Далее эти упражнения проводятся на кукле, потом на картинках. Ребенок сидит лицом к зеркалу, обводит пальцем контур лица, глаз, носа, рта, затем пальцем обводит контур изображения лица на кукле, картинке.
Путем специальных упражнений ребенка учат ориентироваться. Вначале взрослый выполняет упражнения с мячом, флажком или другими предметами перед зеркалом, каждый раз называя свои действия: “Мяч влево, вправо, вверх, вниз”. Ребенок копирует движения и тоже проговаривает их. Затем взрослый проделывает упражнения молча, ребенок копирует их и проговаривает. Далее ребенок выполняет упражнения один по словесной инструкции.
Для детей, владеющих навыками ходьбы, проводят упражнения по перемещению в пространстве. На полу рисуют линии и ребенок передвигается по ним в заданных направлениях (справа налево, назад). Затем эти же линии рисуются на доске, и ребенок пальцем, затем мелом ведет по этим линиям.
РАЗВИТИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
Развитие двигательных функций, как у здорового, так и у больного ребенка происходит поэтапно. У ребенка с церебральным параличом прежде, чем развить возможность самостоятельного передвижения, вначале надо сформировать необходимые для этого предпосылки: удерживание головы и туловища, равновесие и т. д.
Наряду с проведением специальных упражнений важно помнить о правильном положении ребенка в течение дня. Недопустимо, чтобы он сидел в течение длительного времени с согнутыми ногами. Это приводит к стойкой неправильной позе, способствует укорочению задних мышц бедра. Чтобы этого избежать, ребенка следует сажать на стул так, чтобы ноги были выпрямлены, в течение дня его несколько раз укладывают на живот.
У многих детей отмечается напряжение (спастичность) приводящих мышц бедер. Чтобы избежать укорочения этих мышц, ребенка надо сажать в течение дня в положение портного, с маленьким песочным мешочком на каждом колене.
ФОРМИРОВАНИЕ НАВЫКОВ ПРЯМОСТОЯНИЯ И ХОДЬБЫ
До поступления ребенка в школу важно сформировать у него возможно более правильную и устойчивую походку. Если ребенок при ходьбе судорожно сгибает руки, опускает голову, втягивая ее в плечи, то его необходимо водить, стоя сзади , с поддержкой за разогнутые назад руки. В такой позе он должен развернуть плечи и поднять голову. Иногда приходится с силой разгибать руки в локтевых суставах и фиксировать. При дальнейших упражнениях в ходьбе руки, отведенные назад, следует расслаблять, потряхивая, покачивая из стороны в сторону и вперед-назад, и привносить, таким образом, правильные координационные соотношения в движениях рук и ног.
У детей с церебральным параличом основные трудности в сформированной ходьбе зависят от ряда причин. Существуют конкретные приемы для их устранения или ослабления.
1. Нарушение опороспособности ног. У некоторых детей задерживается подошвенный рефлекс. Он проявляется даже в старшем возрасте настолько сильно, что любое прикосновение к стопе вызывает сильное и длительное сгибание пальцев. Преодолевать это нужно следующими приемами:
а) Ребенок лежит на кушетке. Взрослый сгибает его ногу в коленном и тазобедренном суставах правой рукой, а левую подносит к стопе, мягко нажимая на нее и препятствуя сгибанию пальцев.
б) Самостоятельно сгибая ногу и затем разгибая, нажать стопой на ладонь взрослого, стараясь не сгибать пальцы (взрослый проводит мягким движением руки по пальцам ноги ребенка).
в) Сгибать ноги и ставить на кушетку, не сгибая пальцев (если не получается, взрослый помогает ребенку разогнуть пальцы ног).
г) Взять детский стульчик, сесть и выполнить следующие упражнения:
- потопать (в определенном ритме приподнимать по очереди стопы над полом и резко их опускать);
- постучать (приподнимать и опускать поочередно переднюю часть стопы, опираясь на неподвижную пятку);
- погладить коврик стопой (слегка сгибая и разгибая ногу в коленном суставе, плавно водить ногой по коврику);
- прокатывать канат (опустив ноги на канат, касаться пола поочередно пальцами и пятками).
д) Опороспособность нарушается из-за слабости мышц, расположенных на тыльной поверхности стопы. Слабость мышц, особенно с наружного края (приподнимающих наружный край стопы), является причиной отвисания вниз наружного края стопы или всей стопы. Проверить это можно так: положить ребенка на спину и попросить его спокойно полежать с выпрямленными ногами. Если часть стопы со стороны мизинца опущена и как бы повернута внутрь, то тогда ребенку будет трудно приподнимать ее над полом во время ходьбы, она как бы “тянет” ногу.
Для укрепления опороспособности рекомендуется ежедневно проводить массаж стопы (тыльной поверхности) и движения стопой.
В положении лежа на спине с прямыми ногами, разведенными на расстояние до 10-15 см (под головой высокая подушка, чтобы ребенок мог видеть свои ноги), глядя на стопы, производить сгибание и разгибание пальцев (стопы в исходной позиции тыльно согнуты, т. е. Приподняты кверху, к себе). Если ребенок не может удерживать ноги в данном положении, нужно ему помочь, подкладывая под стопы мягкий валик, поддерживая рукой. Следует проделать упражнения:
- тыльно согнуть ногу и удержать 2-3 с. Свободно и равномерно опускать стопу, затем вновь приподнять к себе и удерживать 2-3 с;
- тыльно сгибая стопу, коснуться мизинцем ноги игрушки, подвешенной сбоку;
- тыльно сгибать стопу к игрушке, преодолевая сопротивление, которое оказывает взрослый мягким нажатием на ее поверхность;
- сидя на стуле, с полной опорой ступней о пол, приподнимать пальцем переднюю часть стопы (опора на пятку) и опускать до полной опоры о пол;
- сидя на стуле, приподнять стопы до опоры на пятку, развести в стороны, опустить, скольжением по полу довести до передней линии и вновь приподнять;
- сидя на стуле, приподнять стопу, дотронуться до подвешенного на веревке мяча, подтолкнуть его вверх.
е) Рекомендуется ходьба по наклонной плоскости; ходьба с перешагиванием через положенные на полу предметы (высота 10 см от пола); ходьба вверх по лестнице; лазанье по гимнастической стенке.
2. Часто слабость мышц, приподнимающих стопу над полом, сочетается с повышением тонуса в подошвенных сгибателях стоп. В таком случае ребенок ходит, опираясь больше на переднюю часть стопы, иногда совсем не опускается на пятку. Чтобы укрепить мышцы стопы, целесообразно проводить занятия на фоне медикаментозного лечения, а также физиотерапевтические процедуры, горячие укутывания. В более стойких случаях можно применять гипсовые повязки. Все виды лечения назначает лечащий врач в зависимости от состояния ребенка.
Упражнения для занятий по развитию и нормализации движений необходимо подбирать по совету врача.
3. При повышении тонуса мышц, приводящих бедро к средней линии, трудно выносить ногу вперед. Происходит легкое сгибание опорной ноги, сопровождаемое коротким пришаркиванием при пересечении вертикальной линии маховой ногой (той, которая в данный момент выносится вперед для шага); шаг укорачивается. При этом характерно стаптывание средней части ботинка и каблука.
4. Затруднения в ходьбе и при выполнении других движений могут быть вызваны нарушением или недоразвитием функции равновесия. Затруднения в сохранении равновесия задерживают начало самостоятельной ходьбы, обусловливают неустойчивость опоры на одной ноге. Ребенок передвигается, почти не отрывая ног от пола, при этом страдает не только походка: заметно изменяется точность, темп, ритмичность движений, связанных с быстрой сменой исходных положений, играми с бросанием и ловлей мячей, с любыми предметными действиями при перемещении в пространстве. Упражнения, направленные на совершенствование функции равновесия – это прежде всего тренировки в сохранении поз при быстрых изменениях положения:
- из положения лежа на спине перевернуться на живот, встать на колени, на стопы (сначала можно с опорой на стул, диван). Плавно повторить движения в обратном порядке;
- из положения сидя на низком (высоком) стуле встать, сохраняя равновесие. Выполнить это упражнение с преодолением сопротивления, которое взрослый оказывает давлением на плечи ребенка.
Проводятся упражнения для тренировки равновесия при сохранении определенной позы:
P в положении лежа (на спине, на животе, на боку) пытаться сохранить исходное положение общим напряжением мышц, сопротивляясь толчкам взрослого в бок, в плечо (вначале взрослый производит легкое подталкивание, которое постепенно усиливается);
P сидя на стуле, попытаться сохранить исходное положение, сопротивляясь подталкиваниям взрослого за плечи, туловища и наклонам;
Pсохранять исходное положение, стоя на коленях, стоя на четвереньках, сопротивляясь подталкиваниям взрослого;
Pстоя на полу, ноги параллельны и слегка разведены, сохранять это положение, сопротивляясь подталкиваниям взрослого.
Равновесие тренируется в том случае, когда уменьшается или повышается площадь опоры. Для тренировки можно проделать следующие упражнения: ходьба вдоль веревочного круга по начерченному коридору, по наклонной доске, по скамейке; ходьба с перешагиванием через положенные на полу кубики, кегли, бруски; ходьба с перешагиванием через натянутую над полом веревочку, положенные на полу предметы; ходьба по разному грунту: траве, песку, щебню.
Перед поступлением в школу нужно тренировать детей в устойчивости при ходьбе по лестнице вверх и вниз, при поворотах, наклонах.
РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ ОКРУЖАЮЩЕМ
Ребенок должен наблюдать деятельность окружающих его людей; эти впечатления очень важны для его умственного развития, формирования речи. В квартире ребенка можно познакомить с обстановкой, показать ему, как моют посуду, стирают белье, готовят обед, накрывают на стол, убирают помещение. Многое можно показать из окна: улицу, движение транспорта, животных и т. п.
Самые четкие представление складываются у ребенка тогда, когда он может действовать с теми предметами, с которыми его знакомили. Если мать стирает белье, то и ему надо дать маленький тазик и все необходимое для стирки. Каждое действие проговаривается.
Процессы мышления у ребенка с церебральным параличом, как и у здорового ребенка, должны протекать на основе живых, образных представлений. Очень важно, чтобы ребенок, наблюдая окружающий мир, учился устанавливать причины и следствия явлений, сравнивать качества и признаки вещей.
Кругозор ребенка расширяется и при работе с картинным материалом. От взрослых он узнает названия предметов, действ
